こちらは【オンラインで参加】を希望される方の申込フォームです。

あいホールでの参加を希望される方はあいホールでの参加申込からお申込みください。

    1:お名前[必須]

    2:お名前カナ[必須]

    3:年代[必須]

    10代20代30代40代50代60代70代80代以上

    4:メールアドレス(今後のご案内はこちらのメールにお送りします)[必須]

    5:連絡先TEL(ハイフンは要りません)[必須]

    6:居住地[必須]

    浜松市在住浜松市以外の静岡県在住静岡県以外の日本海外その他

    7:情報源(この講座は何でご覧になりましたか?)[必須]

    その他を選んだ方は、どこでご覧になりましたか?

    ★フォーラムで取り上げてほしい質問やご意見を以下に回答ください★
    今回のテーマは「政治とジェンダー」です。テーマに関することで長野智子さんに聞いてみたいことがありましたら以下にご記入ください。全てのご質問への回答はお約束できませんが、皆さんの知りたいことを反映させた講演会にできたらと思っています。

    8:質問回答の際に紹介するお名前を教えてください。(匿名可)

    9:長野智子さんに質問してみたいことがあれば、こちらにご記入ください。

    質問内容(自由記述)

    <申込みにあたっての注意事項>
    ◆送信ボタンを押した後、あいホール(info@ai-hall.com)より申込内容確認のメールおよび、当日の視聴画面のURLが届きます。
    メールが届いていない場合には申し込みは完了しておりません。メールが届かない場合には、メールフォルダの「迷惑メールフォルダ」に到着していないことを確認の上、お電話にてあいホール(053-412-0351(9:00~17:30)までご連絡ください。

    ◆メールにアンケートのURLを添付しております。お手数ですが、参加後に入力してお送りください。よろしくお願いいたします。